Qui è possibile compilare e stampare il modello E111

La tessera europea di assicurazione malattia (TEAM) è entrata in vigore, anche in Italia, dal 1° novembre 2004. Tale tessera permette di usufruire delle prestazioni sanitarie coperte in precedenza dai modelli E110, E111, E119 ed E128.

La tessera Team copre esclusivamente le spese mediche, ma non copre eventuali rimpatri o trasferimenti in altro Paese. Consigliamo di stipulare, prima di intraprendere il viaggio, un’assicurazione sanitaria integrativa, come Mondial Assistance o Erv

NB: Si precisa che il presente modulo riporta i dati richiesti in un Modello E111 generico e potrebbe quindi non essere accettato dalle A.S.L. con prestampati intestati. I dati qui inseriti non vengono in alcun modo archiviati, sono necessari unicamente alla stampa del modulo compilato.

Dati personali   Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Indirizzo di residenza CAP Città di residenza Tipologia di lavoro Lavoratore autonomo Lavoratore subordinato Studente Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori subordinati) Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori autonomi) Altra persona assicurata Periodo di permanenza all'estero Dal giorno / / Al giorno (incluso) / / Famigliari I seguenti campi sono da compilare se presenti altri famigliari. N.1 Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / N.2 Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / N.3 Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / N.4 Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / N.5 Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / N.6 Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / I seguenti campi sono da compilare solo se i famigliari hanno residenza diversa. Indirizzo di residenza CAP Città di residenza

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